Pasien Baru

Data diri sesuai KTP

Langkah 1 dari 4 · Pastikan sama persis dengan KTP

NIK (Nomor Induk Kependudukan)

0/16

NIK harus 16 digit angka

Nama Lengkap

Nama lengkap wajib diisi

Jenis Kelamin

Laki-laki Perempuan

Pilih jenis kelamin

Tempat Lahir

Wajib diisi

Tanggal Lahir

Tanggal tidak valid

Alamat Sesuai KTP

Alamat minimal 10 karakter

Data Anda hanya dipakai untuk pendaftaran dan akan dicocokkan dengan KTP asli oleh petugas.

Nomor Handphone

+62

Tiket antrean juga akan dikirim via WhatsApp ke nomor ini. Nomor HP tidak valid (8–12 digit, diawali 8)

Metode Pembayaran

UmumBayar pribadi di kasir BPJSJKN-KIS dengan rujukan

Tanggal Kunjungan

Poliklinik

Memuat poliklinik…

Dokter & Jam Praktik

Pilih tanggal & poliklinik terlebih dahulu.

Saya menyatakan data di atas benar dan sesuai KTP, dan akan membawa KTP asli saat verifikasi di loket pendaftaran.

No. Rekam Medis akan diterbitkan petugas setelah KTP Anda diverifikasi di loket.